ANTECEDENTES HISTÓRICOS

La PCI es conocida desde el antiguo Egipto. En esta fotografía puede verse la representación en un bajo relieve egipcio de un hombre con atrofia en la extremidad inferior derecha, pie equino y flexo de rodilla. Por su atuendo y por el mismo hecho de estar representado en una obra artística podemos suponer que fue una persona importante en su tiempo. Vemos cómo sostiene un objeto, probablemente una copa con su brazo izquierdo además de una vara ¿se trata de una hemiplejia por parálisis cerebral? ¿De una atrofia secundaria a una enfermedad como la polio?
Otra obra interesante del antiguo egipcio es esta en la que se representa a una pareja y sus hijos. el marido es acondroplásico, algo que no evitó que fuera en su tiempo una persona importante.

Enano Seneb y la Familia, el Cairo, Museo Egipcio, sacerdote del templo funerario de la IV Dinastía, de Keops. No es una escultura idealizada, sino que tiene una curiosa composición. Los esposos aparecen sentados sobre un banco corrido. La mujer abraza cariñosamente a Seneb que tiene sus piernas cruzadas sobre el asiento. Delante de él, en la parte inferior del banco, se ha representado a los dos hijos de la pareja, justo en el espacio que las piernas de Seneb hubiese ocupado si su cuerpo hubiese sido de estatura normal.


PAPIRO DE SMITH
(hacia 1600 a.C.) New York Academy of Medicine
Este tratado médico, una copia de un texto escrito varios siglos antes, relata cómo diagnosticar y tratar 48 lesiones diferentes (destacadas en caracteres rojos), desde una herida abierta en la cabeza hasta una fractura vértebral. Pomadas, vendajes o reposo son algunas de las terapias y sólo en un caso se propone un conjuro como la única opción terapéutica o más bien un ensalmo a los dioses pidiendo consejo. Además, incluye un tratado sobre el sistema cardiovascular, problemas ginecológicos y algunos consejos cosméticos. El papiro, adquirido por el egiptólogo Edwin Smith a un traficante de antigüedades en 1862, es uno de los dos únicos textos médicos completos que se conservan de la civilización faraónica.

A través de la historia, múltiples investigaciones se han hecho presentes para tratar de entender, definir y clasificar a la parálisis cerebral infantil. En 1843 William Little, un ortopedista inglés, fue el primer médico en tratar de agrupar las alteraciones esqueléticas que se asociaban a padecimientos cerebrales. Observó que existía una relación entre una hemiplejía y alteraciones esqueléticas que se repetían como un patrón y que generalmente se presentaba en niños con antecedentes de prematurez o asfixia perinatal (Little, 1862).

William John Little (1810–1894)
Compiló sus investigaciones y logró publicar un tratado conocido como «Deformities of the human frame» (Little, 1843) el cual tuvo rápidamente gran aceptación a nivel mundial, por lo que a partir de ese momento se le conoció a la parálisis cerebral infantil como la enfermedad de Little.

Para el año de 1900 y tras lo publicado por Little, Phelps (1941) incursionó en un tratamiento moderno para estos niños, el cual abarcaba un programa de terapia física, uso de órtesis y bloqueo de nervios. Describió cuatro objetivos principales a tratar:  

1. Locomoción,
2. Independencia en las actividades de la vida diaria,
3. Lenguaje y
4. Apariencia general.

En 1957, el club de Little, formado por expertos en la materia, publicó otra definición de la parálisis cerebral (PC) denotándola como un desorden permanente pero cambiante del movimiento y postura que aparece en los primeros años de la vida, debido a un desorden no progresivo del cerebro que resulta en la interferencia durante su desarrollo. Presentaron así mismo una nueva clasificación que la agrupa en distintas categorías: espástica, distónica, coreoatetósica, mixta, atáxica y atónica (MacKeith, 1959). Hacia finales de los años 80 y principios de los 90 y tras múltiples reuniones de expertos en América y Europa, se realizó una nueva revisión con un interés profundo en subrayar la heterogeneidad de esta condición, acuñándose el término de «paraguas»; el cual cubre a un grupo de síndromes de dificultad motora no progresivos, pero constantemente cambiantes, secundarios a lesiones o anormalidades del cerebro, que aparecen en las primeras etapas del desarrollo (Mutch, et al. 1992). Finalmente para el año 2004 en Bethesda, Estados Unidos, un grupo de expertos a nivel mundial, reunidos en el «Taller Internacional para la Definición y Clasificación de la Parálisis Cerebral» introdujo al acervo médico que la parálisis cerebral no es una enfermedad específica (Wu, 2006), y finalmente se definió como «un grupo de desórdenes permanentes del desarrollo del movimiento y postura, que causan una limitación; y se atribuyen a alteraciones no progresivas que ocurren en el desarrollo del cerebro fetal o infantil. Los desórdenes motores de la PC frecuentemente se acompañan de alteraciones en la sensación, percepción, cognición, comunicación, alimentación, funciones orofaciales, conducta y por problemas musculoesqueléticos» (Bax, 2005).


El concepto de Karen y Berta Bobath (1940), fundadores del famoso centro Bobath de Londres - Inglaterra, señalan que la parálisis cerebral es un grupo de condiciones resultantes del daño o mal desarrollo del cerebro que ocurre en la temprana niñez. La lesión es estacionaria e interfiere con la coordinación normal, incapacidad para mantener la postura normal y realización del movimiento. Al impedimento motor se asocia frecuentemente disturbios: sensorial, retardo mental y/o epilepsia.


Para Marti (2003) la Parálisis Cerebral es provocada por una lesión en un cerebro en desarrollo desde el embarazo, parto hasta los 5 años de edad, (momento en que el cerebro alcanza el 90% del peso), que provoca un mal funcionamiento de las áreas motoras.

El desarrollo de las clasificaciones también ha sido problemático, describiéndose en la historia diferentes sistemas de clasificación. Cada sistema toma en cuenta la descripción clínica de los trastornos motores, la búsqueda de asociaciones entre tipos clínicos y etiología, la realización de estudios epidemiológicos y la intervención terapéutica.

Debemos saber que las causas de la parálisis cerebral son múltiples y éstas se clasifican en tres grupos principales de alteraciones: prenatales, perinatales y postnatales. Se estima que entre un 70 y 80% de las ocasiones, la PC tiene su origen en factores prenatales.

Hasta el momento, la prematurez sigue siendo uno de los principales antecedentes de la parálisis cerebral. Sin embargo, los avances en la ciencia y la tecnología, que se extienden desde imágenes en sus diversas modalidades a técnicas avanzadas de biología molecular, indican que la mayoría de los casos de encefalopatía neonatal y parálisis cerebral no se originan durante el parto (Bax, 2006)

En la actualidad se acepta que la mayoría de los casos de encefalopatía neonatal y PC tienen su origen en la hipoxia neonatal consecuencia de anomalías de desarrollo, anomalías metabólicas, defectos autoinmunes y de la coagulación, infecciones, traumatismos o combinaciones de éstos. 

Algunas clasificaciones iniciales, como la realizada por Evans (1948), sólo contemplaba cuatro parámetros:
1. No ambulatorio,
2. Restricción del estilo de vida,
3. Marcha funcional pero no con fluidez, y
4. Marcha con soltura.

La Parálisis Cerebral se clasifica de acuerdo a la perturbación del tono muscular y por ende del movimiento en: espástica, atetoide, ataxica y mixtas. Algunos autores describen las formas hipotónicas.

La forma espástica se caracteriza por la dificultad que, tiene el músculo de relajarse de manera voluntaria, se refiere a la incapacidad de la persona de controlar movimientos de los miembros afectados. La forma atetoide se refiere a la incapacidad de la persona de controlar el movimiento de los músculos comprometidos. La variedad atáxica, la detectamos por la dificultad para conservar el equilibrio corporal y la coordinación de los movimientos.

Se reconocen también las formas mixtas que comprende la presencia de grupos musculares espásticos alternando con músculos afectados de movimiento atetoide; así como formas hipotónicas que generalmente se presentan con carácter temporal por cuanto a que posteriormente se transforman en forma espástica o atetoide.


MOTRICIDAD OROFACIAL Y PARÁLISIS CEREBRAL 

En cuanto a las alteraciones motrices del lenguaje en la Parálisis cerebral, Puyuelo, M. Póo, P. Basil, C. Le Métayer, M. (1996), establecen las siguientes como las más comunes y características de esta patología: alteraciones en las partes del cuerpo relacionadas con la emisión de la voz, alteraciones en la alimentación, en la zona oral o perioral y reflejos orales, en la respiración, en la fonación, en la articulación, en la resonancia y en la prosodia.

En la rehabilitación de las alteraciones relacionadas con la motricidad orofacial adquiere gran importancia la terapia miofuncional orofacial que Pérez (2010, p.14-17) define como: Sistema terapéutico de intervención que constituye una serie de técnicas y procedimientos que se utilizan para reeducar y establecer no sólo un equilibrio muscular orofacial, sino hábitos y funciones alteradas, así como la creación de nuevos patrones de conducta oral con el fin de conseguir una rehabilitación funcional en la resolución de trastornos bucofaciales así como la mejora de la estética facial.

Pérez (2010), en relación con el objetivo principal que persigue este tipo de terapia en sujetos con limitaciones importantes a nivel orofacial, establece que “la terapia miofuncional es un tipo de intervención que tiene como finalidad el conseguir un equilibrio muscular orofacial, que permita realizar correctamente patrones neuromusculares de comportamiento adecuados” (p. 14-17)

Este tipo de intervención, se emplea tanto en niños, como en adolescentes y adultos que presentan alguna disfunción en el sistema orofacial.

El tratamiento en motricidad orofacial debe ser llevada a cabo por un profesional especializado en el tema, que se encargará de prevenir, evaluar, diagnosticar, educar y rehabilitar aquellas alteraciones que comprometan la funcionalidad del sistema orofacial en patologías de diversa índole (físicas, genéticas, neurológicas o adquiridas) en personas de todas las edades.

Los problemas más frecuentes en los que se centra la terapia de motricidad orofacial según Pérez (2010, p. 14-17), se dan:


1. A nivel respiratorio: respiración oral, respiración invertida, hipotonía diafragmática, etc.
2. A nivel masticatorio y deglutorio: deglución atípica, deglución con interposición lingual, limitación masticatoria, movimientos compensatorio y adaptativos, etc.
3. Malos hábitos: succión digital, labial, succión de mejillas, uso excesivo de chupete, etc.
4. A nivel articulatorio: disartrias y anartrias.
5. A nivel postural: asimetrías posturales, hombros adelantados, columna vertebral no rectilínea, etc.
6. Tonicidad y movilidad de la musculatura facial: hipotonía labial, lingual (protusión lingual), bruxismo, etc.

La intervención orofacial, no obstante, presenta diferentes limitaciones que deben ser tenidas en cuenta antes del inicio de la rehabilitación. Según Castells i Batlló, M. (1992), las limitaciones más significativas son:

Por un lado la edad del sujeto: lo ideal es empezar lo antes posible, de ese modo será mucho mejor el pronóstico y avance del niño.

Por otro lado está la motivación y predisposición del sujeto: Si el niño no está suficientemente motivado o predispuesto para la realización de los ejercicios, es inútil llevar adelante el tratamiento, sin embargo es todo un proceso de adaptación a través de actividades corrigiendo, adaptando y estimulando su deficiencias por parte del terapeuta y principalmente de sus padres. Del mismo modo en niños mayores se logra conseguir esta motivación más rápido, porque ellos mismos son conscientes de sus limitaciones y también de sus posibilidades. Es de gran importancia que el terapeuta consiga y mantenga viva dicha motivación a lo largo del tratamiento.

Por último en necesario tener en cuenta la colaboración de la familia: la familia es indispensable puesto que depende de ellos que el sujeto acuda a las sesiones y realice adecuadamente los ejercicios y actividades. En el caso de los adultos, la familia será un apoyo indispensable para mantener la motivación hacia el tratamiento. El éxito de la intervención, estará por tanto directamente relacionado con la implicación familiar en el proceso de rehabilitación.

En cuanto a la aplicación de la terapia de Motricidad Orofacial, García, Djurisic, Quirós, Molero, Alcedo, Tedaldi, (2010), establecen que a pesar de ser planificada de forma individual para cada paciente dadas las características concretas de cada uno, existen tres fases comunes a todo tratamiento, ya sea miofuncional o de otro tipo, que se deben seguir para un tratamiento adecuado y funcional. Estas fases son:

1. Concientización: El paciente deberá reconocer el problema y la necesidad de su corrección; para ese fin trabajará mediante ejercicios realizados metódicamente y diariamente.
2. Corrección: El paciente conocerá las estructuras que se encuentran alteradas, indicándoles por qué es anormal. Se enseñará la forma adecuada.
3. Reforzamiento: Una vez que el paciente ha conseguido un patrón correcto, deberá ser reforzado; su estabilización se logrará con ejercicios adecuados hasta que la acción refleja condicionada haya establecido la acción correcta.

A continuación se exponen dos cuadros para visualizar la utilidad de la terapia miofuncional orofacial como método de intervención en sujetos con parálisis cerebral, y las competencias generales que pretende la motricidad orofacial a nivel global, en la línea de los citados por Aragón Jiménez, V. (2009).

 COMPETENCIAS RELACIONADAS A LA MOTRICIDAD OROFACIAL



- Disminuir la tensión como medida previa para facilitar la succión, deglución, masticación, respiración y fonoarticulación.
- Modificar la postura corporal. Adquirir patrones correctos para favorecer al desarrollo de las funciones orofaciales. 
- Reeducar patrones musculares orofaciales inadecuados.
- Eliminar malos hábitos e instaurar nuevos comportamientos.
- Devolver el equilibrio muscular orofacial.
- Modificar el patrón masticatorio y/o deglutorio incorrecto estableciendo nuevos comportamientos.
- Corrección de hábitos nocivos como puede ser una postura inadecuada, una respiración oral, etc.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

- Aragón Jiménez, V. (2009). Innovación y experiencias educativas. “Terapia miofuncional en niños con deglución atípica”. 16. ISSN: 1988-6047. Recuperado de http://blog.aspanif.org/wp-content/uploads/2013/08/ejercicios-miofuncionales.pdf

- Bax M, Goldstein M et al. (2005) Proposed definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. (47): 571-576.

- Bax M, Tydeman C et al. (2006) Clinical and MRI correlates of cerebral palsy: the European Palsy Study. JAMA. (296): 1602-1608.

- Bax M.C. (1964) Terminology and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. (6): 295-297.

- Castells i Batlló, M. (1992). Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología. Terapia miofuncional y logopedia, 22 (2), p. 85-92. Recuperado de http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13152868&pident_us uario=0&pcontactid=&pident_revista=309&ty=61&accion=L&origen=zonadelectura&web=w ww.elsevier.es&lan=es&fichero=309v12n02a13152868pdf001.pdf
Evans P.R. (1948) Problems in the classification of cerebral palsy in childhood. Archives of Disease in Childhood. (23): 213.

- García, J. Djurisic, A. Quirós, O. Molero, L. Alcedo, C. Tedaldi, J. (2010) Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. Hábitos susceptibles de ser corregidos mediante Terapias Miofuncionales. ISSN: 1317-5823. Recuperado de https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2010/art21.asp

- Little W.J. (1843) Lectures on the deformity of the human frame. Lancet. (1): 318-320.

- Little W.J. (1862). On the incidence of abnormal parturition, difficult labour, premature birth and asphyxia neonatorum on the mental and physical condition of the child, especially in relation to deformities. Transactions of the obstetrical Society of London (3): 293-344.

- Mac Keith R.C, Polani P.E. (1959) The Little Club: memorandum on terminology and classification of cerebral palsy. Cerebral Palsy Bulletin. (5): 27-35.

- Mutch L, Alberman E, Hagberg B et al. (1992) Cerebral palsy epidemiology: where are we now and where are we going? Dev Med Child Neurol. (46): 60-65.

- Oliva, L. L. Terapia de Estimulación Orofacial en Patologías Neurológicas Infantiles. Recuperado de http://ocw.um.es/cc.-de-la-salud/intervencion-interdisciplinar-desde-el-ambito-de/materialde-clase-1/tema9.laura-luna-oliva.pdf

- Pérez, M.ª C. (2010). Ayuda, formación e integración del minusválido. Terapia miofuncional y alimentación en niños con síndrome de Down. 104, p. 14-17. Recuperado de http://www.fundacionafim.org/_uploads/revistas/pdf/Revista_AFIM_104.pdf

- Phelps W.M. (1941) The management of the cerebral palsies. Journal of the American Medical Association. (117): 1621-1625.

- Puyuelo, M. Póo, P. Basil, C. Le Métayer, M. (1996). Logopedia en la parálisis cerebral: Diagnóstico y tratamiento. Barcelona: MASSON, S.A.

- Wu Y.W, Croen L.A et al. (2006) Cerebral palsy in term population: risk factors and neuroimaging findings. Pediatrics. (118): 60-67.

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