Resumen
Dr. James Parkinson (1755-1824) |
Al escuchar hablar de la enfermedad de Parkinson, nos
referimos a un trastorno neurológico descrito en 1817 por el médico inglés
James Parkinson (1755-1824). En su monografía de 66 páginas “ An Essay on the
shaking palsy”, la señala como una condición consistente en “movimientos
temblorosos involuntarios, con disminución de la potencia muscular en la
movilidad pasiva y activa, con propensión a encorvar el tronco hacia adelante y
a pasar de caminar a correr; los sentidos y el intelecto no sufren mayor daño”.
En ningún momento mencionó la rigidez que acompaña a estos enfermos, lo cual
para algunos implica una ligereza en la observación, pero es más probable, como
nos comenta el Dr. Jaime Court, que se debiera simplemente a que en ese tiempo
el tono muscular no se examinaba. De todos modos hay que reconocer que la
casuística no fue rigurosa: de los 6 pacientes estudiados, solo 2 reunían los
rasgos característicos y 3 fueron observados superficialmente. El primero era
un jardinero de más de 50 años, sin antecedente mórbidos, no tenía vicios
siendo su vida regida por la sobriedad y la templanza. Su segundo caso fue un
asistente de la oficina de un magistrado al que divisaba de vez en cuando en la
calle averiguando que tenía más de 60 años, aficionado a beber licores
espirituosos. El tercero se trataba de un marinero de 65 años, que atribuía su
enfermedad a dormir sobre tierra húmeda durante varios meses en una prisión
española. Parkinson dio como explicación del fenómeno, una alteración en el
funcionamiento de la médula espinal, que podría extenderse al bulbo,
descartando un compromiso más alto, ya que no encontró “modificación del
intelecto ni de los sentidos”. El gran mérito de Parkinson consistió en relacionar
un conjunto de síntomas y signos en una entidad común.
Antecedentes
históricos
En los textos vedas (2000-1500 a.C), estructurados en forma
de himnos, figuran personas “temblorosas” con dificultad en la concentración
del pensamiento. Curiosamente, en ellos como terapéutica se aconsejaban la
utilización de una planta (Mucura Pruriens, de la familia de las Fabaceas) que
contiene aproximadamente 3% de L-Dopa.
Asimismo, en la medicina de Mesopotamia (2012-2004 a.C.) y
un texto médico antiguo de esa cultura llamado “Manual Diagnóstico Akkadian”
(1060 – 1016 a.C.) clasifican los distintos tipos de temblor de reposo, parece
que considerandi su amplitud y los denomina “tararu y ratatu”.
Papiro, Medicina China Nei-king y Medicina Tradicional Hindú |
Un papiro egipcio de la IX dinastía (1500-1200 a.C.) alude a
un rey al que "la edad había aflojado su boca, escupía continuamente",
lo que podría corresponder a la sialorrea parkinsoniana. En el tratado de medicina tradicional China Nei-king (800
aC), en los capítulos Su-wen (preguntas sencillas) se menciona personas con
temblor de manos y agitación de cabeza, atribuyéndolo a la disminución del
principio Yin en relación al Yan, que ocurre con la edad. El conocimiento más sorprendente de la enfermedad de
Parkinson procede de la medicina tradicional de la hindú, escrito en sánscrito
como “Ayurveda” que significa “ciencia de vida” y que en los años 5000 a 3000
a.C. construyó la principal alternativa de salud en ese país.
En el 300 a.C. surgió la cotribución más importante de la
literatura Ayurvédica con su tratado “Medicina Charaka” en este tratado se
recopilan los conocimientos previos: por ejemplo, se recogen las aportaciones
de Susruta Sambita, un cirujano hindú que describió el enlentecimiento y la
acinesia existentes en la enfermedad y consideró la influencia de algunos
tóxicos que podrían provocar rigidez y temblor. También este autor llamó la
atención aobre el temblor cefálico y el temblor generalizado, que se veía en la
enfermedad antes de que el tratamiento como lo conocemos hoy modificara la
evolución de la enfermedad. Este síntoma tremórico, al igual que el disbalance
de la marcha fue descrito posteriormente por Madhava en el S. VII en su tratado
“Madhanidanum”.
En una cita del Antiguo Testamento, específicamente en el
Eclesiastés (300-200 aC) podemos leer: "En el día que tiemblen los
guardianes de la casa y se encorven los hombres fuertes" (Eclesiastes 12;
3-8). Esta sentencia, aparentemente extraña, adquiere sentido con la
interpretación clásica en que cada parte del cuerpo está representada de forma
simbólica, de modo que "los guardianes de la casa" significan las
manos y "los hombres fuertes" se refiere a los hombros, es decir
temblor de manos y encorvamiento de hombros.
El Charakasamhita (380 aC), uno de los libros sánscritos del
Aryuveda contiene la descripción de varios tipos de temblor, a veces asociado a
parálisis; entre ellos se observaron alteraciones de las funciones superiores
en las que incluyeron la UDANA y PRANA (disartria y disfasia). Además,
observaron que cuando la enfermedad progresaba aparecían demencia y depresión
llamadas en sanscrito SMRTIKSHAYA y VISHADA. La lentitud de movimientos era
bien conocida por los griegos (bradikinesia).
Leonardo Da Vinci - Hipócrates de Cos |
Hipócrates (460-370 aC), por su parte, escribió acerca del
temblor en personas cuyas manos estaban quietas.
En manuscritos chinos clásicos (Canon del Señor Amarillo,
capítulo "Chan Zhen", siglo I aC) se describe un enfermo de 59 años
con un temblor invalidante, el paciente era incapaz de alimentarse por sí
mismo, y presentaba un parpadeo lento y perezoso.
La medicina europea también cuenta con una historia previa
prolija que inicia con el médico griego, radicado en Roma, Claudio Galeno (129-199
a.C) distinguió el temblor de reposo y lo diferenció del temblor postural y
cinético.
El primero que se refirió al Parkinson en forma directa, fue
el genio del Renacimiento, Leonardo da Vinci (1452-1519). Fascinado por la
estructura y funcionamiento del cuerpo humano, advirtió que algunas personas
experimentaban simultáneamente movimientos anormales involuntarios (paralitic),
dificultad en realizar acciones volitivas y temblores (tremanti). Relataba
“aparece claramente en paralíticos cuyos miembros se mueven sin consentimiento
de la voluntad y esta voluntad, con todo su poder no puede impedir que las
extremidades tiemblen”.
En Enrique VI, de William Shakespeare (1564-1616), uno de
sus personajes, Say, agita, estremece e inclina la cabeza, semejante a los
enfermos de Parkinson. En una escena Dick pregunta intencionalmente a Say
¿Porqué tiemblas de ese modo? y Say contesta: “es debido a la parálisis y no al
miedo”. En el Buen Samaritano de Rembrandt (1606-1669) la cara y las manos del
posadero adoptan una forma típicamente parkinsoniana.
En 1690 un médico húngaro llamado Ferenc Papái Pariz
describió la enfermedad definiendo sus cuatro síntomas cardinales y
curiosamente por la dificultad de su idioma pasó desapercibido, pero su
aportación histórica intentó enmendarse en una revisión realizada en la revista
Parkinsons disease and related Disorders, recientemente.
Franciscus de le Böe, llamado Sylvius (1614-1672) realizó
varios estudios basándose en los diferentes temblores. Distinguió los que
aparecía en reposo (tremor coactus) de los que ocurrían cuando el individuo
realizaba un movimiento (motus tremulous). En el mismo sentido, Francois
Boissier de Sauvages de la Croix (1706-1767) estableció claramente que existían
temblores de reposo, “palpitaciones”, que desaparecían cuando el paciente intentaba
hacer algún movimiento.
El famoso cirujano escocés John Hunter (1728-1793) comentaba
en Londres, en 1776, en una reunión científica un caso clínico: “Las manos de
Lord L. están perpetuamente en movimiento sin que exista sensación de
cansancio. Cuando él duerme, sus manos etc. están perfectamente quietas, pero
cuando el despierta, al poco rato comienzan a moverse”. Las artes y letras
también nos han dejado señales que este mal no es de aparición reciente.
Jean-Marie Charcot (1825-1893) |
Hasta en ese entonces, ninguno consiguió aislar la
enfermedad como una entidad nosológica hasta la aparición del trabajo publicado
por el Dr. James Parkinson (médico clínico, sociólogo, botánico, geólogo, y
paleontólogo Londinés, nacido en Shoreditch (Hoxton), pueblo cercano a
Middleesex en 1755 a 1824) que dedica parte de sus estudios a la gota, y
publicó varios tratados sobre esta enfermedad, pero el libro que le dio más
fama fue el “An Essay on the Shaking Palsy” (1817) donde describe la parálisis
agitante, enfermedad que hoy lleva su nombre, enfermedad de Parkinson. Él tuvo
la virtud de hacer una descripción clínica del desarrollo de la enfermedad en
seis pacientes, algunos de los cuales encontró durante sus viajes, les
interrogó y concluyó que le problema era más evidente que las noticias habías
llegado hasta él, a través de los textos clásicos. Alguno de los casos, pudo
ser seguido en el tiempo y en ellos describió la forma concisa como los síntomas
avanzaban, de manera que casi consiguió clasificar los estadios en apariencia
parecidos a los que se observan hoy. En el siglo XIX la enfermedad no tratada
evolucionaba muy rápido postrando al paciente en la cama donde fallecía en poco
tiempo a consecuencia de las infecciones. Entre sus casos concluyó que los
síntomas motores aparecen en una extremidad y se van extendiendo lentamente a
otras definiendo así el paso de un estadio a otro. También determinó con
frecuencia la debilidad o cansancio como primer síntoma en la extremidad
afectada y se fijó de que esos pacientes no tuvieran signos reumáticos en la
extremidad. Por tanto, fue el primero en describir el síntoma de fatigabilidad.
Además de otros síntomas no motores como la sialorrea y el estreñimiento y presentes
en las fases iniciales de la enfermedad y que empeora mucho en las fases
avanzadas. Le llamó la atención también la presencia de “un sueño perturbado” y
otros síntomas de aparición tardía, como el trastorno del Lenguaje con
hipofonía, mala pronunciación de los sonidos y la disfagia; sin dejar de lado
la micrografía por la que se interesó enfáticamente.
Silla vibratoria diseñada por Charcot. |
En 1872
Jean-Marie Charcot (1825-1893),
neurólogo francés, padre de la neurología clínica, refinó el concepto de la enfermedad y la difundió en su
escuela de Medicina del Hospital de la Salpetieré de París. Fue el primero que distinguió
la bradicinesia (separándola de la rigidez) como un síndrome cardinal de la
enfermedad, ya que aunque James Parkinson describió la dificultad de los
pacientes para llevarse los alimentos a la boca y cuenta como se sentían que
acercar al plato, creía que este signo se debía al temblor. El también
reconoció casos que más tarde se conocieron como Parkinsonismos Plus e instauró
de manera empírica en tratamiento con
anticolinérgicos en el S. XIX. Él realizó los primeros registros gráficos del
temblor y diseñó la silla vibratoria como terapia, tras observar que los
pacientes con Parkinson, después de realizar tormentosos viajes con múltiples
zarandeos en tren llegaban a su consulta menos rígidos que los que vivían en
las proximidades de su consulta. Una reivindicación de esta aportación
terapeútica se ha publicado en la revista Neurology en 2013. Asímismo, con sus
estudiantes además de las descripciones nos aportaron hermosos dibujos a pluma
de sus pacientes y enfatizó el caso del señor Bachére, que no sufría un temblor
llamativo y por el contrario presentaba una flexión inusual del tronco típica
de la enfermedad de Parkinson, asociada a una rigidez marcada. Motivado por
solucionar la incontinencia salivatoria de algunos pacientes, utilizó la
hyoscyamina (escopolamina) droga conocida como inhibitoria de la salivación. La
mejoría inesperada del temblor luego de este tratamiento, hizo que sustancias
con propiedades similares fueran utilizadas en los próximos 100 años.
Desafortunadamente su administración no es inocua, y la sobredosis “pone al
paciente rojo como una betarraga, seco como un hueso y loco como un gallina”,
según afirma un investigador de la época. John Cooke (1756-1838) en “A Treatise
on Nervous Disorders”, considerada la obra más significativa de la neurología
de ese tiempo, lo cita en el capítulo relacionado con las parálisis.
Dibujos caracterizando la enfermedad de Parkinson de la escuela de Charcot. |
Un interesante ejemplo de parkinsonismo debido a intoxicación ocurrió en 1810 y fue descrito detalladamente 14 años después. Marineros británicos al sabotear un barco español naufragado cerca de Cádiz cargado con mercurio, luego de la ruptura de algunas “botijas” experimentaron “temblor, parálisis y sialorrea, agregándose posteriormente caída de los dientes y alteraciones dérmicas y respiratorias”.
J. Parkinson al parecer en su tiempo no fue muy conocido, a
tal punto que el eminente médico francés Germain Sée (1818-1896) (De la chorée
et des affections nerveuses en general, 1851) se refiere a Parkinson como
“Patterson”, sin la más mínima objeción de sus colegas de la Academia de
Medicina de París.
En el Manual de Enfermedades del Sistema Nervioso (1893)
W.R. Gowers apunta: “En mi propia experiencia, el arsénico y la indian hemp
(marihuana), la última algunas veces combinada con opio son de mayor utilidad”.
El relacionó la enfermedad a depresión, catatonía e histeria considerándola una
neurosis. Aunque en las postrimerías del siglo XIX la enfermedad de Parkinson
ya era reconocida, la incorporación a nivel mundial fue fruto del azar. A fines del siglo XIX, investigadores como Santiago Ramón y
Cajal (1852-1934) y Charles Sherrington (1857-1952) exploraron la microanatomia
y fisiología del cerebro, distinguiendo detalles como la sustancia nigra,
globus palidus, tálamo y otros, reunidos en el nombre genérico de ganglios
basales.
Edouard Brissaud (1852-1909), sugirió en 1894 que la
parálisis agitante podía ser debida a una lesión vascular en la sustancia
nigra, al relacionar un tuberculoma de esa zona con la sintomatología que había
tenido el paciente. De esta forma rechazaba terminante las teorías en boga que
le aducían una causa muscular o la consideraban neurosis.
En 1913, un patólogo alemán de nombre Friederich Lewy
(1885-1950) descubrió en el citoplasma de pacientes fallecidos con Parkinson la
presencia de una estructura redondeada que se teñía de rosado y supuso que
podía ser un marcador para la patología. Luego de 83 años, el cuerpo de Lewy se
descubrió que contenía proteínas como la parkina, ubiquitina y alfa-sinucleina,
esta última codificada por un gen del cromosoma 4. Entre 1918 y 1926 la Gran
Encefalitis Epidémica (Enfermedad letárgica o de von Economo) afectó al mundo.
Se estimó en 20 a 40 millones las personas infectadas, 5 millones de los cuales
después de meses o años desarrollaron síndrome parkinsoniano. A diferencia de
la Enfermedad de Parkinson, en estos pacientes no se encontraron cuerpos de
Lewy. En 1919, Constantin Tretiakoff descubrió que la lesión
básica asentaba en la sustancia nigra, la que encontró despigmentada en nueve
cerebros de pacientes parkinsonianos y también en fallecidos de encefalitis. A
pesar de ello, su punto de vista fue resistido por personalidades como Oskar y
Cecile Vogt. Sin embargo a partir de 1925 los estudios confirmaron la
asociación con dichas lesiones, más aún, cuando Freeman demostró que los axones
terminaban casi completamente en el núcleo lenticular.
El sueco Arvid Carlsson en 1956, reprodujo un modelo
experimental de parkinsonismo en conejos tratados con reserpina. Estableció que
la noradrenalina y dopamina (no reconocida en ese tiempo como neurotransmisor)
estaban reducidas. Carlsson sostuvo que la dopamina era un neurotransmisor y la
sintomatología parkinsoniana se debía a su disminución, lo cual como sucede muy
a menudo, inicialmente fue objetado. Afortunadamente, su postura fue confirmada
y en el año 2000 se le concedió el Premio Nobel de Fisiología. En 1960, O.
Hornikyewicz y W. Birkmayer demostraron que los cerebros parkinsonianos tenían
80 a 90% menos dopamina deduciendo que su administración podría aliviar a estos
enfermos. Como la dopamina no atraviesa la barrera hematoencefálica, inyectaron
Dopa con resultados espectaculares. La Dopa (hidroxifenilalanina) era conocida
desde 1913, cuando Marcus Guggenheim, bioquímico de la compañía Hoffman-La
Roche, la sintetizó justamente de una planta que crecía en el jardín de su jefe
Fritz Hoffmann. Desgraciadamente los efectos colaterales (hipotensión, fatiga,
náuseas y vómitos) hicieron que el tratamiento fuera impracticable.
George Constantin Cotzias (1918-1977), un griego, médico
investigador en Brookhaven National Laboratory N.Y., Estados Unidos, en 1967,
administró L Dopa en dosis progresivas por vía oral, obteniendo un método
terapéutico altamente efectivo. Según nos relata el Dr. Court, Cotzias se
enteró a través de un estudio epidemiológico en el cual participó el Dr. Pedro
Schüller (Profesor de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad
Católica de Chile), que en Corral Quemado, una mina de manganeso situada en
Andacollo, en el norte de Chile, algunos mineros desarrollaban un cuadro
semejante al Parkinson. Surgió de esta manera, en 1969 uno de los estudios más
interesantes en relación al Parkinson que se llevó a cabo durante varios años.
Las dosis empleadas en el tratamiento de los mangánicos (hasta 16 grms),
entusiasmaron a los médicos en general para emplear el medicamento con mayor
confianza.
En las décadas siguientes, se han ensayado diferentes
compuestos, pero la L-Dopa o sus combinaciones sigue siendo el pilar
terapéutico. A pesar que se ha logrado un mejor control de los pacientes, la
tolerancia, intolerancia o resistencia experimentada por muchos, ha conducido a
reconsiderar también la cirugía, la cual se había intentado desde principios de
siglo. Efectivamente, en 1909, Victor Horsley (1857-1916) resecó una porción
del cortex precentral, reemplazando el temblor por una pérdida absoluta del
movimiento. Luego, probablemente influenciados por la encefalitis se invocó una
causa infecciosa. Se procedió entonces a puncionar senos maxilares, resecar
amígdalas, y un sin fin de probables fuentes sépticas. En la década del 30, al
igual que Parkinson, se volvió a pensar en una localización medular. Es así
como Puusepp y Pollock propusieron seccionar las raíces posteriores y Tracy
Putnam en 1938, interrumpir el tracto piramidal a nivel de C2. Delmas-Marsalet
y Van Bogaert, en 1935, extirparon el núcleo dentado, con cierta mejoría en la
rigidez, pero notable empeoramiento del temblor. En 1937, Klemme al igual que
Bucy y Case abordaron las areas 4 y 6 de Brodman consiguiendo hemiparesia
espástica pero ninguna mejoría del temblor.
Procedimientos semejantes se
realizaron en los años siguientes con resultados deplorables, declarando Mackay
en 1952 : “ La liberación quirúrgica de la hiperkinesia piramidal parece
limitarse a la producción artificial de parálisis. El riesgo de convulsiones es
otra desventaja. En suma, la cirugía tiene mínima aplicación en este vasto
campo”. Probablemente, coincidiendo con una mejor comprensión de la patogenia,
los esfuerzos se encaminaron a abordar quirúrgicamente los ganglios basales. La
ablación del caudado y globus pallidus realizada por Meyers en 1940, con pobres
resultados y alta mortalidad, fue reactualizada por Fenclon y Guiot en 1955,
esta vez actuando solamente sobre el globus pallidus. En seguimiento de 2 años,
obtuvieron 73% de mejoría con baja mortalidad. A comienzos de los 60, esta
técnica fue reafirmada por Cooper y Hassler quienes se empeñaron en realizar
lesiones más precisas. En ese tiempo, la arrolladora introducción de la L Dopa
hizo decaer el interés por la cirugía. En los últimos lustros las
circunstancias han llevado a insistir en nuevos procedimientos quirúrgicos.
Entre ellas podemos señalar los efectos colaterales de la L-Dopa, la falla de
la terapia médica, el adelanto en los sistemas de localización cerebral
(estereotaxia), la atracción en introducir células potencialmente inductoras de
neurotransmisores, el elevado costo del tratamiento medicamentoso y el progreso
de la neurofisiología. Es así como talamotomías, palidotomías, implante de
tejidos, estimulación profunda y radiocirugía son procedimientos vigentes,
cuyos resultados son continuamente evaluados.
Muchos personajes han sido afectados por el mal.
Entre otros, los jóvenes actores Michael J. Fox (1961-) y Vicky Lusón (1960-),
la actriz Catherine Hepburn (1907-2003) el boxeador Mohamed Alí (1942- 2016), y
figuras ilustres como William Humboldt (1767-1835), Francisco Franco
(1892-1975), Adolph Hitler (1889-1945), Mao Zedong (1893-1976), Pierre Trudeau
(1919-2000), Janet Reno (1938-) y Su Santidad Juan Pablo II (1920-2005). Por
todas partes han surgido Asociaciones y Fundaciones con el propósito de
continuar las líneas de investigación o establecer sistemas para hacer más
llevadero esta enfermedad. En 1980 en Holanda, J.W.S. Van Der Wereld, un
horticultor holandés portador de la Parálisis Agitante, le dió el nombre
"Dr. James Parkinson" a un tulipan blanco y rojo que había
desarrollado personalmente el cual fue premiado en una competencia internacional, convirtiéndose en el símbolo
mundial del Parkinson.
Michael J. Fox - Vicky Lusón - Mohamed Alí |
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