La Videoendoscopia de la Deglución (VED) como evaluación de seguridad del proceso de deglución en la enfermedad de Parkinson.

La enfermedad de Parkinson es un proceso neurodegenerativo crónico, de etiología desconocida aunque se le supone un origen multicausal de factores genéticos y ambientales. El sustrato anatómico es la desaparición progresiva de las neuronas productoras de dopamina del locus niger, ganglio basal del mesencéfalo (Webb, 2010). La dopamina controla los movimientos voluntarios y el ajuste postural, causando su carencia el desarrollo de la enfermedad, de forma lenta pero inexorable (Dávila y cols. 2008). 

El comienzo es insidioso con un cuadro motor típico: temblor, bradicinesia y rigidez, junto a otros síntomas de tipo emocional, cognitivo, sensitivo, comunicativo y de alteración en los reflejos posturales, que determinan el perfil parkinsoniano (Goetz, 2011). Aunque la EP es crónica y progresiva hay tratamientos sustitutivos, electrofisiológicos y rehabilitadores que ralentizan su evolución (Luchesi, 2013).

En los hospitales, los especialistas en motricidad orofacial y disfagia, controlan cada vez más los trastornos deglutorios de las enfermedades neurodegenerativas y los profesionales que las integran deben estar familiarizados con estos pacientes, sin embargo, el número de pacientes diagnosticados con la enfermedad de Parkinson que acuden por disfagia es poco frecuente y no responde a lo esperado. 

Algunas alteraciones en las fases de la deglución en la enfermedad de Parkinson   (Clemente-Benaiges, 2007)

limitación para aproximar el alimento a la boca. dificultad en la masticación. hipersialorrea imposibilidad de formar bolo cohesivo disminución del reflejo deglutorio cierre laríngeo lento e incompleto peristalsis faríngea y esofágica reducida además de reflujo gastroesofágico.

La disfagia puede darse en cualquier estadio evolutivo pero empeora según avanza la enfermedad y en los periodos «off» (periodos pico donde se manifiestan de manera incontrolable), evidenciándose complicaciones más graves, como: 

- penetración laríngea de alimentos

- dificultad en la toma oral de medicamentos

- malnutrición y deshidratación

- Hay alta incidencia de aspiración silente siendo la neumonía la principal causa de muerte.

El tratamiento médico con L-DOPA y las medidas de adaptación en la alimentación mejoran la efectividad y seguridad de la deglución e incrementan la velocidad del tránsito. Ocasionalmente se recurre a la sonda nasogástrica o a la gastrostomía endoscópica percutánea, sobre todo si hay broncoaspiración y neumonía (Gonzales-Fernández, 2010). 

Alteraciones en el proceso de alimentación en personas con la enfermedad de Parkinson en estadios avanzados  (Leow et.al., 2010)

disminución del deseo de comer aumento de la dificultad para seleccionar alimentos limitación para el trasporte de alimento plato-boca deglución fraccionada (89,5%) incremento de la duración de las comidas (> 30 min) repercusión en el estado nutricional alteración en el control mandibular para ejecutar la masticación

Las alteraciones en la seguridad se relacionan con el riesgo de neumonías por aspiración e infecciones respiratorias, mientras que las alteraciones en la eficacia lo hacen con el tiempo de duración de las comidas. Como reflexión final creemos que los profesionales que integran los programas de Disfagia y alteraciones de la deglución, deben ser competentes en el diagnóstico y tratamiento de estos trastornos en la enfermedad de Parkinson para identificarlos precozmente y así prevenir algunas de las complicaciones más graves como son la desnutrición y la neumonía por aspiración.

En las variables de seguridad en la deglución son valoradas con la VED, muchas veces son diagnosticadas con esta prueba, hasta un 57,9% de las personas con Parkinson presentando afectada alguna de ellas, como las que se detallan a continuación.

Variables de seguridad en la deglución son valoradas con la VED (Mamolar y cols. 2017).

restos faríngeos (52,7%), tos (47.4%), las penetraciones laríngeas (31,6%), aspiración (5.3%) y SaO2 (reducción de <3 o:p="">

La Video Endoscopía de la Deglución (VED) es un procedimiento instrumental realizado por un médico otorrinolaringólogo para evaluar la seguridad en el proceso de deglución. Para lo cual se anestesia de forma selectiva la fosa nasal por donde pasa el videoendoscopio flexible conectado a una videocámara y a un equipo de grabación. El videoendoscopio se angula al llegar al cavum hasta situar su punta a la altura de la úvula. Se hace primero la exploración sin alimento para comprobar el cierre laríngeo durante la fonación de una vocal sostenida (/e/,/i/), la efectividad de la tos (aproximar pliegues, movilizar secreciones, sonido) y la retención de saliva y secreciones (valéculas, repliegues aritenoepiglóticos, senos piriformes y zona retrocricoidea), además de su movilización durante las degluciones en seco. A continuación se procede a la deglución activa, aprovechando diversas consistencias alimenticias. Sobre ellas se vierte 0,4 ml de colorante azul para mejorar su visualización. Hay que valorar si hay deglución fraccionada (>2 por bolo), derrame posterior, residuos (valéculas, pared faríngea, senos piriformes), penetración laríngea y aspiración.

Las variables que valoran la seguridad de la deglución son: disminución de ≥3% de SaO2 basal, residuos faríngeos en valéculas, pared faríngea y senos piriformes después de una segunda deglución, tos tras deglución, penetración del bolo al vestíbulo laríngeo por encima de los pliegues vocales, aspiración del bolo a la subglotis y tráquea. Con estas variables se obtienen cuatro grados de afectación (con y sin espesante): no afectación (ninguna variable afectada); afectación leve (1 o 2 afectadas); moderada (3 o 4 afectadas) y grave (5 afectadas o solo «aspiración») (Mamolar y cols. 2017).

Referencias bibliográficas:

- Clemente-Benaiges I, Avinó-Farret ˜ C. Papel de la logopedia en el tratamiento de la disartria y la disfagia en la enfermedad de Parkinson. Neurol Supl. 2007;3:30-3. 8. 

- Goetz CG. The history of Parkinson’s disease: early clinical descriptions and neurological therapies. Cold Spring Harb Perspect Med. 2011:1.

- González-Fernández J, Prieto-Tedejo R, Velasco-Palacios L, Jorge-Roldán S, Cubo-Delgado E. Trastornos digestivos en la enfermedad de Parkinson: disfagia y sialorrea. Rev Neurol. 2010;50:51-4.

- La situación de los enfermos afectados por la enfermedad de Parkinson, sus necesidades y sus demandas. Dávila P, Rubí E y Mateo A (Coords). Colección Estudios. Ministerio de Educación, Política Social y Deporte Secretaría de Estado de Política Social, Familias y Atención a la Dependencia y la Discapacidad. Madrid: Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO); 2008. p. 17-36. 3. 

- Leow L, Huckabee M, Anderson T, Beckert L. The impact of dysphagia on quality of life in ageing and Parkinson’s disease as measured by the Swallowing Quality of Life (SWAL-QOL) Questionnaire. Dysphagia. 2010;25:216-20.

- Luchesi KF, Kitamura S, Mourão LF. Management of dysphagia in Parkinson’s disease and amyotrophic lateral sclerosis. CoDAS. 2013;25:358-64.

- Mamolar Andrés S, et al. Trastornos de la deglución en la enfermedad de Parkinson. Acta Otorrinolaringol Esp. 2016.

- Webb W, Adle R. Sindromes clínicos del habla secundarios a la alteración de los sistemas motores. En: Webb W, Adle R, editores. Neurología para el logopeda. Barcelona: Elservier Masson; 2010. p. 169-89.