La masticación es fundamental para la alimentación del ser humano, es imprescindible para cortar, aplastar-triturar y fragmentar los alimentos que nos permitan deglutirlos. Este proceso pertenece a la digestión, supone su fase inicial y se desarrolla en la boca con la intervención imprescindible de la mandíbula y su musculatura. Esta función orofacial es compleja que no solo utiliza músculos, dientes y mandíbula, sino que implica la lengua, el paladar, los labios, las mejillas y las glándulas salivales, por lo que una alteración en cualquier nivel o estructura puede condicionar que esta función suceda de manera adecuada.

Gracias a esta función, el ser humano es capaz de desempeñar muchas de sus actividades de la vida diaria y relacionarse con el resto de los individuos. En este caso, nos referimos a dos actividades cotidianas, comer y hablar, en donde la articulación temporomandibular (ATM) cumple un rol muy activo en sinergia con el resto de las estructuras orales (dinámicas y estáticas).

De acuerdo con Huckabee y Daniels (2014), el proceso de la deglución contempla cuatro fases:

-        - Fase preoral,

-        - Fase oral/preparatoria,

-        - Fase faríngea,

-        - Fase esofágica.

Es evidente que la fase oral es la que más se verá afectada en los procesos patológicos que podemos encontrar en pacientes con disfunción de la ATM, puesto que para algunos es difícil hacer una apertura mandibular, lo que dará como resultado una dificultad también para desarrollar la masticación de forma normal y la preparación del alimento para su ingesta.


IMPLICACIONES EN LA MASTICACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS MECÁNICAS DE LOS ALIMENTOS SEGÚN DIVERSOS AUTORES:


ATRIBUTO (Hwang, 2012)

DESCRIPTOR (Aenor, 2015)

IMPLICACIONES

POSIBLES ASPECTOS MOTORES IMPLICADOS (Huckabee, 2014), (Parra, 2020)

 

 

 

Dureza

 

 

Blando

Firme

Duro

Fuerza necesaria para alcanzar una determinada deformación (Hwang, 2012).

Se exige repetición de un número determinado de ciclos masticatorios que dependerán del tipo de alimento. El efecto de los ciclos masticatorios hace que las partículas del alimento cada vez sean más pequeñas y comenzarán a existir otros requisitos motores para manejar el bolo de forma coordinada (ejm. Cierre labial). La actividad muscular aumenta con la firmeza del alimento (Roudot, 2004).


Movimientos: apertura/cierre mandibular, lateralización mandibular.

Par craneal: trigémino.

Musculatura: Temporal, masetero, pterigoideo lateral y medial, vientre anterior del digástrico y milohiodeo.

 

 

 

 

Cohesión

 

 

 

Desmenuzable

Crocante

Quebradizo

Crujiente

Fuerza de los enlaces internos que componen el cuerpo del producto (Hwang, 2012). Se exige sellado labial competente para evitar que las partículas de alimentos salgan de la cavidad oral, en caso de alimentos desmenuzables, y menor cantidad de ciclos masticatorios. Además, la información auditiva jugará un papel importante, ya que los alimentos crocantes serán procesados por vía ósea y los crujientes por vía aérea (Povey, 2011), afectando ello a la fuerza de masticación y aumentado los ciclos masticatorios necesarios. La producción sonora durante el manejo del alimento es suficiente para provocar un fenómeno de inhibición y limitar la masticación en determinados casos (Roudot, 2004).



Movimientos: apertura/cierre mandibular, lateralización mandibular, sellado labial.

Par craneal: trigémino, facial.

Musculatura: Temporal, masetero, pterigoideo lateral y medial, vientre anterior del digástrico y milohiodeo, orbicular de los labios.

 

 

 

 

Masticabilidad

 

 

 

Tierno

Masticable

Correoso

Energía necesaria para masticar un alimento sólido (Hwang, 2012). Sería el resultado de multiplicar la gomosidad y la elasticidad. El carácter masticatorio es el resultado de dureza + cohesión + elasticidad (Roudot, 2004).

Movimientos: apertura/cierre mandibular, lateralización mandibular, sellado labial; movimientos linguales de elevación, protrusión, retracción y lateralización.

Par craneal: trigémino, facial, hipogloso.

Musculatura: Temporal, masetero, pterigoideo lateral y medial, vientre anterior del digástrico y milohiodeo, orbicular de los labios, musculatura intrínseca lingual, geniogloso, estilogloso, hiogloso.

 

 

 

Gomosidad

 

Arenoso

Harinoso

Pastoso

Gomoso

Energía requerida para romper un alimento semisólido para la deglución (Hwang, 2012). El carácter gomoso es el resultado de dureza + cohesión (Roudot, 2004).

Movimientos: apertura/cierre mandibular, lateralización mandibular, sellado labial.

Par craneal: trigémino, facial.

Musculatura: Temporal, masetero, pterigoideo lateral y medial, vientre anterior del digástrico y milohiodeo, orbicular de los labios.

 

 

Elasticidad

 

 

Plástico

Elástico

Grado en el que un alimento recupera su forma original tras una compresión (Murry, 2006). Es interesante valorar la influencia del cierre oclusal en el manejo de este tipo de alimento como ayuda para superar la resistencia a la deformidad por parte del alimento, así como el papel de precisión de los movimientos linguales.

Movimientos: apertura/cierre mandibular; movimientos linguales de elevación, protrusión, retracción y lateralización.

Par craneal: trigémino, hipogloso.

Musculatura: Temporal, masetero, pterigoideo lateral y medial, vientre anterior del digástrico, milohiodeo, musculatura intrínseca lingual, geniogloso, estilogloso, hiogloso.



REFERENCIAS:

- Borges RMM, Cardoso DS, Flores BC, da Luz RD, Machado CR, Cerveira GP, et al. Effects of different photo-biomodulation dosimetries on temporomandibular dysfunction: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Lasers Med Sci. 2018;33(9):1859-66.

- Calixtre LB, Grüninger BL, Haik MN, Alburquerque- Sendín F, Oliveira AB. Effects of cervical mobilization and exercise on pain, movement and function in subjects with temporomandibular disorders: a single group pre-post test. J Appl Oral Sci. 2016;24(3):188-97.

- Garrigós-Pedrón M, La Touche R, Navarro-Desentre P, Gracia-Naya M, Segura-Ortí E. Effects of a Physical Therapy Protocol in Patients with Chronic Migraine and Temporo-mandibular Disorders: A Randomized, Single-Blinded, Clinical Trial. J Oral Facial Pain Headache. 2018;32(2):137-50.

- Gil-Martínez A, Paris-Alemany A, López-de-Uralde-Villa-nueva I, La Touche R. Management of pain in patients with temporomandibular disorder (TMD): challenges and solutions. J Pain Res. 2018;11:571-87.

- Goiato MC, Zuim PRJ, Moreno A, Dos Santos DM, da Silva EVF, de Caxias FP, et al. Does pain in the masseter and anterior temporal muscles influence maximal bite force? Arch Oral Biol. 2017;83:1-6.

- Hara K, Shinozaki T, Okada-Ogawa A, Matsukawa Y, Dezawa K, Nakaya Y, et al. Headache attributed to temporomandibular disorders and masticatory myofascial pain. J Oral Sci. 2016;58(2):195-204.

- Herpich CM, Leal-Junior ECP, Gomes CAF, Gloria IPDS, Amaral AP, Amaral M de F de RS, et al. Immediate and short-term effects of phototherapy on pain, muscle activity, and joint mobility in women with temporomandibular disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial. Disabil Rehabil. 2018;40(19):2318-24.

- Kraus S, Prodoehl J. Outcomes and patient satisfaction following individualized physical therapy treatment for patients diagnosed with temporomandibular disc displacement without reduction with limited opening: A cross-sectional study. Cranio J Craniomandib Pract. 2017;31(11):1-8.

- Marcos-Martín F, González-Ferrero L, Martín-Alcocer N, Paris-Alemany A, La Touche R. Multimodal physiotherapy treatment based on a biobehavioral approach for patients with chronic cervico-craniofacial pain: a prospective case series. Physiother Theory Pract. 2018;34(9):671-81.

- Rivas F. El significado de la significancia. Biomédica. 1998;18(3):291-5.

- Shousha TM, Soliman ES, Behiry MA. The effect of a short term conservative physiotherapy versus occlusive splinting on pain and range of motion in cases of myogenic temporomandibular joint dysfunction: a randomized controlled trial. J Phys Ther Sci. 2018;30(9):1156-60.

- Van Grootel RJ, Buchner R, Wismeijer D, van der Glas HW. Towards an optimal therapy strategy for myogenous TMD, physiotherapy compared with occlusal splint therapy in an RCT with therapy-and-patient-specific treatment durations. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):76-92.

- Viana MO, Olegario NBC, Viana MO, Silva GPF, Ferreira JLF, Carvalho STRF. Effect of a physical therapy protocol on the health related quality of life of patients with temporo-mandibular disorder. Fisioter Mov. 2016;29(3):507-14.  







Un día previo a celebrarse el "Día mundial de la Motricidad Orofacial", el programa radial "Por tres razones" de la RTVE de España, dedica unos minutos 17 minutos para tomar conciencia de la labor imprescindible del logopeda, fonoaudiólogo y/o terapeuta de lenguaje para los pacientes con post Covid19 que han pasado por la UCI y han sido intubados. Tomando como referencia un testimonio de un paciente, que tras pasar 48 días en la UCI y más de 9 meses en un hospital, come de forma autónoma desde hace unas semanas. En el desarrollo de la entrevista, refieren que gracias a los colegas mencionados, estos pacientes pueden recuperar el habla, la fuerza de la lengua, del suelo de la boca o volver a deglutir, entre otras cosas, bajo las palabras de Javier Bueno, logopeda en el Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo; y con Jaime Paniagua, logopeda en el Hospital Quirón de Madrid y en el Centro Europeo de Neurociencias.

Escucha el audio haciendo click aquí: 👇👇👇



Agradecimientos al programa radial: "Por tres razones" emitido el 16/02/2021. Bajo el título de "Logopedas en la pandemia: más necesarios que nunca"

Link referencial: https://www.rtve.es/m/alacarta/audios/por-tres-razones/








Según el diccionario de la Real Academia Española la palabra deglución deriva etimológicamente del latín deglutio-onis y es definida como la acción y el efecto de deglutir, el cual corresponde al acto de tragar alimentos, sean sustancias sólidas o líquidas y hacer pasar los mismos desde la boca hacia el estómago. Este proceso se produce en etapas:

    1. Anticipatoria. Fase sensorial previo a la captación de los alimentos. 

  2. Pre oral: es voluntaria y de duración variable. La función de esta etapa es la formación del bolo alimenticio.

    3. Oral: es voluntaria, dura unos segundos, se produce la propulsión del bolo hacia la región posterior.

    4. Faríngea: es involuntaria, dura 1 segundo aproximadamente, donde se produce la elevación del velo del paladar (cierre de la nasofaringe). Apertura del EES (esfínter esofágico superior), cierre glótico, ascenso laríngeo, propulsión lingual y contracción faríngea.

    5. Esofágica: es involuntaria, dura entre 6 y 8 segundos. Sólo permite el paso del bolo alimenticio del EES al EEI (esfínter esofágico inferior) y de allí al estómago.



La Disfagia es cualquier dificultad al deglutir los sólidos, semisólidos y/o líquidos por una deficiencia en cualquiera de las etapas de la deglución, lo que puede causar factores adversos como neumonía, desnutrición, deshidratación u obstrucción de la vía aérea. Esta alteración de la deglución puede deberse a diversas causas como:

-  Cambio o pérdida estructural en los componentes anatómicos.

- Compromiso neuromuscular secundario a daño neurológico ocasionado por ACV, TEC, tumor, infecciones, enfermedades degenerativas.

- Consecuencia de patología psiquiátrica.

La evaluación de una persona con alteración en la deglución exige de parte del profesional fonoaudiólogo, logopeda y/o terapeuta de lenguaje especializado en temas de deglución, precisar conocimientos anatomofisiológicos y fisiopatológicos de la deglución, además de un abordaje multidisciplinario y rigurosidad en el proceso evaluativo, el cual corresponde con una:

- Recopilación adecuada de antecedentes.

- Observación detallada de la persona con esta alteración (funciones cognitivas y de la deglución).

- Examen y ausculta oral.

- Examen específico del proceso y etapas o fases de la deglución.

- Utilización de procedimientos instrumentales complementarios para observar la fisiología.


Para realizar una adecuada evaluación clínica de los trastornos de la deglución es necesario tener en cuenta los siguientes objetivos:

- Determinar y diferenciar la presencia de disfagia

- Identificar el mecanismo alterado del proceso deglutorio

- Establecer el grado de severidad

- Definir los riesgos para el paciente

- Planear el manejo terapéutico y multidisciplinario

- Proyectar la evolución de la alteración

- Indicación de una evaluación instrumental precisa.


A continuación les compartimos una serie de protocolos y evaluaciones que pueden servir como herramientas útiles para determinar y precisar las alteraciones que se evidencian durante el proceso de deglución previas al tratamiento a proponer:


PROTOCOLOS Y EXÁMENES EN DEGLUCIÓN PARA COMPARTIR Y DIFUNDIR:


METODO DE EXPLORACION CLINICA VOLUMEN- VISCOSIDAD MECV-V . ESPAÑOL (Descargar)


QUALITY OF LIFE IN SWALLOWING DISORDERS (SWAL-QOL) – INGLÉS (Descargar)


EAT-10:Despistaje de la Disfagia - ESPAÑOL (Ver Online)


El mini nutritional assessment (MNA) - ESPAÑOL (Ver Online)


Escala gugging swallowing screen (guss) -ESPAÑOL (Descargar)


Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA) - INGLÉS (Descargar)


Mann Assessment of Swallowing Ability - Cancer (MASA-C) - INGLÉS (Descargar)


CARNABY VIDEOFLUOROSCOPIC DATA SHEET (C-VFE) - INGLÉS (Descargar)


VFE Scoring Sheet - INGLÉS (Descargar)


Protocolo de evaluación clínica de la deglución para pacientes en UCI - ESPAÑOL (Descargar)


Protocolo de deglución para el paciente Gerontológico - ESPAÑOL (Ver Online)


Berlin swallow test (BST) - INGLÉS (Ver Online)


Valoración modificada de la deglución (Enfermería) - ESPAÑOL (Descargar) 


Escala de funcionalidad FOIS - ESPAÑOL (Descargar)



Escala de severidad DOOS - ESPAÑOL (Descargar)


Prueba de Disfagia de Clavé (Test de Calvé) - ESPAÑOL (Descargar)


Evaluación clínica con hallazgos videofluoroscópicos - ESPAÑOL (Descargar)


Escala de Secrecines Basales - ESPAÑOL (Descargar)


Valoración de la deglución de Fujishima - ESPAÑOL (Descargar)


Protocolo de evaluación funcional de la deglución por nasofibroscopía - ESPAÑOL (Descargar)


Escala de Secrecines Basales - ESPAÑOL (Descargar)


Niveles de textura para el tratamiento de la disfagia - ESPAÑOL (Descargar)


Referencias bibliográficas:


Arnold M, Liesirova K, Broeg-Morvay A, Meisterernst J, Schlager M, Mono ML, et al. Dysphagia in Acute Stroke: Incidence, Burden and Impact on Clinical Outcome. PLoS One 2016;11(2):e0148424. DOI: 10.1371/journal.pone.0148424     

Burgos R, Sarto B, Segurola H, Romagosa A, Puiggrós C, Vázquez C, et al. Translation and validation of the Spanish version of the EAT-10 (Eating Assessment Tool-10) for the screening of dysphagia. Nutr Hosp 2012;27:2048-54.        

Catriona M. Estrategias con base en ejercicio para rehabilitación de la disfagia. Nestle Nutrition Institute; 2015. Vol. 2. 

Clavé P, Arreola V, Romea M, Medina L, Palomera E, Serra-Prat M. Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration. Clin Nutr 2008;27:806-15.         

DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Arch Neurol 1992;49:1259-61.         

Guillén-Solà A, Martínez-Orfila J, Boza Gómez R, Monleón Castelló S, Marco E. Cribaje de la disfagia en el ictus: utilidad de los signos clínicos y el método de exploración clínica de volumen viscosidad en comparación con la videofluoroscopia. Rehabilitación 2011;45:292-300.         

Mohr NI, Baldwin N, White P. Analysis of the implementation of a validated swallowing screening tool for acute stroke: the Modified Mann Assessment of Swallowing Ability (MMASA). Int J Stroke 2011;6(S2):8.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Stroke and Transient Ischaemic Attack in over 16s: Diagnosis and Initial Management. Clinical Guideline [CG68]. 2008. Available online: https://www.nice.org.uk/guidance/Cg68 (access 12 de diciembre de 2020).

Park YH, Bang HL, Han HR, Chang HK. Dysphagia screening measures for use in nursing homes: a systematic review. J Korean Acad Nurs 2015;45:1-13.

Peña-Chavez R, López-Espinoza M, Guzmán-Inostroza M, Jara-Parra M, Sepúlveda-Arriagada C, Sepulveda-Arriagada C, et al. Factores asociados a la disfagia orofaríngea postictus. Rev Neurología 2015;61(7):295-300.         

Smithard DG. Dysphagia Management and Stroke Units. Curr Phys Med Rehabil Rep 2016;4(4):287-94. DOI: 10.1007/s40141-016-0137-2.      

Vidal Casariego A, Calleja Fernández A, Villat Taibo R. Soporte nutricional en las enfermedades neurológicas. En: Cano Rodríguez I, Ballesteros Pomar MD, Corcoy Plá R, Jodar E, Mauricio D, Rubio MA, et al, editors. Manual del Residente de Endocrinología y Nutrición, SEEN; 2015.   

Wanden-Berghe C, Álvarez Hernández J, Burgos Peláez R, Cuerda Compes C, Matía Martín P, Luengo Pérez LM, et al.; Grupo NADYA-SENPE. A home enteral nutrition (HEN); Spanish registry of NADYA-SENPE group; for the year 2013. Nutr Hosp 2015;31:2518-


















 


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FUENTE:

Cristina Casas Gregorio, Victoria González Sánchez, Esther López Almunia y Carmen Martín Gavín (2016) Herramientas para la evaluación de la Lectoescritura. Dislexia. Col·legi de Logopedes de Catalunya

 

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FUENTE:

Laura Carasusán, Graciela Donato e Yvette Ventosa (2014) Herramientas de evaluación de las disfunciones orofaciales Col·legi de Logopedes de Catalunya








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Fuente: 

Graciela Oliva, Andreu Sauca y Josep M. Vila (2014) Herramientas de evaluación de la voz. Col·legi de Logopedes de Catalunya

La respiración es un proceso fisiológico indispensable para la vida, en condiciones normales se realiza por las fosas nasales y tiene funciones bactericidas y de calentamiento del aire. Gracias a este proceso se adquiere oxígeno y libera dióxido de carbono producido por la activad metabólica celular. Se encuentran involucrados los pulmones, el tórax, diafragma, abdomen y músculos intercostales, adicionalmente trabajan en conjunto con el sistema nervioso central y el sistema cardiopulmonar. 

Qué es la respiración oral? 

La respiración oral es una disfunción del sistema respiratorio, provocada generalmente por una obstrucción nasal o nasofaríngea, que implica respirar por la boca de forma habitual o crónica en lugar de por la nariz.

Esta alteración del sistema respiratorio puede ocasionar malformaciones faciales y orales, alteraciones corporales e incluso trastornos fisiológicos e intelectuales.

Es importante aclarar que la respiración bucal ocasional no debe preocuparnos. Es la respiración oral crónica la que puede suponer un problema para la salud, siendo recomendable su tratamiento, especialmente en los niños.


Cuáles son las posibles causas?

La respiración por la cavidad oral suele empezar a temprana edad, siendo múltiples las causas que pueden dificultar la respiración nasal de los más pequeños y provocar la respiración oral, por lo que se recomienda siempre las actividades de diagnóstico de un equipo multidisciplinario, conformado por el otorrinolaringólogo, fooaudiólogo/logopeda/terapeuta de lenguaje, odontólogos(OFM), fisioterapeutas/kinesiologos/terapeutas físicos, etc.:

Adenoides e amígdalas - Cliaod - Otorrinolaringologia em Brasília

- Vegetaciones o amígdalas demasiado grandes (hipertrofia adenoidea)

- Desviación del tabique nasal

- Infecciones respiratorias frecuentes o crónicas

- Pólipos nasales o tumores en la vía respiratoria superior

- Rinitis alérgica

- Sinusitis

Qué consecuencias ocasiona respirar por la boca?

Al no poder respirar por la nariz, instintivamente la boca se abre alterándose desde la colocación de lengua hasta el equilibrio corporal. En el niño, en pleno crecimiento y maduración, si la situación se mantiene demasiado puede provocar unos cambios difíciles luego de revertir.

Y no solo es un problema respiratorio, pueden aparecer complicaciones a medio y largo plazo como malformaciones faciales y orales, cambios en la postura, problemas de audición, alteraciones del olfato y del gusto, así como trastornos del sueño, del lenguaje o intelectuales e incluso de sociabilización.

La respiración afecta a tu salud bucal | Unidad del Ángel ...

- Malformaciones faciales y orales. Respirar por la boca provoca que la mandíbula se abra, la lengua baje y en ocasiones salga de la boca disminuyendo el estímulo lingual sobre el crecimiento normal de los huesos del cráneo. Sin este estímulo, los huesos de la cara crecen de forma vertical, desarrollando malformaciones faciales y orales, dando lugar a caras alargadas, sin pómulos, dientes que no encajan, apiñados y mal colocados.

- Problemas de equilibrio por alteraciones corporales. Al respirar por la boca, el niño tiende a adelantar la cabeza y a echar los hombros para delante. Este pequeño cambio altera la posición de su columna vertebral llegando hasta la planta de los pies para compensar el equilibrio corporal alterado. Aparecen entonces chepa o cifosis dorsal, pies planos, tórax poco desarrollado.

- Problemas en el oído. El oído es otra de las estructuras afectadas. Al respirar por la boca, las presiones dentro de la nariz y boca no se equilibran correctamente y el oído medio, que está en contacto con la nariz a través de la trompa de Eustaquio, no se ventila. Esto predispone a otitis y al acumulo de moco en las vías altas causando infecciones de repetición e incluso alteraciones de la audición.

- Problemas al deglutir. Respirar por la boca también puede provocar una alteraciones en le deglución, ya que al tener que compartir la misma vía para respirar y deglutir, siendo la primera vital, los niños tienden a tragar rápido o incluso dejen de comer.

Otros problemas causados por la respiración oral:

- Alteraciones de los sentidos del olfato y del gusto.

- Trastornos del sueño, con ronquidos, babeo nocturno o insomnio.

- Problemas en el lenguaje, con habla imprecisa o sonoridad nasal exagerada.

- Apatía, cansancio crónico dificultades de atención y concentración e incluso trastornos de la memoria.


Cuáles son las características del respirador oral crónico?

SÍNDROME DO RESPIRADOR BUCAL: O QUE É E... - Instituto Gestar ...

- Respira por la boca con demasiada frecuencia e incluso mantiene la lengua fuera o entre los dientes.
- Tiene ojeras y ojos cansados.
- Duerme con la boca abierta.
- Ronca e incluso hace apneas.
- Come con la boca abierta.
- Tiene voz gangosa.
- Presenta deformidad facial: pómulos aplanados, cara alargada y estrecha y paladar estrecho y hundido.
- La dentición se retrasa y los dientes están descolocados.
- Labios secos y agrietados que chupa con frecuencia.
- Otitis frecuentes.
- Suele tener abundantes mocos e incluso tos de predominio nocturno o al estar tumbado.


Referencias Bibliográficas:

1. Alfredo Santamaría C1, Felipe Fredes C1 (2017).: “Repercusiones de la roncopatía y respiración bucal en el crecimiento facial.” Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello vol.77 no.1 Santiago mar. 2017. Disponible: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-48162017000100015&lang=es

2. Selim Abara . (2017).”EL NIÑO QUE RONCA: IMPORTANCIA Y MANEJO”. Revista Médica Clínica Las Condes.. Volumen 28, Issue 1, January–February 2017. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S07168640173001

3. C. Grippaudo, 1 E.G. Paolantonio,1 G. Antonini,1 R. Saulle,2 G. La Torre,2 and R. Deli1, (2016).: “Association between oral habits, mouth breathing and malocclusion” octubre 2016. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5225794

4. Nancy Simoes Andrade. (2015): “Respiración bucal diagnóstico y tratamiento ortodóntico interceptivo como parte del tratamiento multidisciplinario. Revisión de la literatura”.Universidad Central de Venezuela. 2015. Disponible en: https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2015/art-2

5. Klgo. Darwin Gaticaa,b,c, Klgo. Iván Rodríguez-Núñezd,h, Dr. Daniel Zentenoe, Dra. María J. Elsof, Klgo. Juan J. Montesinose y Dr. Carlos Manterolac,g . (2017).: “Asociación entre trastornos respiratorios del sueño y rendimiento académico en niños de Concepción, Chile”.. Arch. argent. pediatr. vol.115 no.5 Buenos Aires oct. 2017. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752017000500016&lang=es

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